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メールカウンセリング【無料】

お客様一人一人に合わせたツボを選び出すために、お体の状態を詳しくお聞かせください。以下の問診フォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。


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住所1

住所2

Q1,肩こりや腰痛は気になりますか?
はい
いいえ
どちらでもない

Q2,汗は気になりますか?
手足の汗が気になる
全身に汗がでる
気にならない

Q3,時々、立ちくらみやめまいなどありますか
はい
いいえ
どちらでもない

Q4,寒がり冷え性ですか?
常に冷える
時々冷える
いいえ

Q4で常にと時々と答えた方、どのあたりがよく冷えますか?

Q5,胃が痛くなることはありますか?
常に
時々
いいえ

Q6,食後、すぐにお腹が空くような感覚はありますか?
常に
時々
いいえ

Q7,お通じについて教えて下さい
常に便秘気味
よく下痢をする
どちらでもない

Q8,生理について教えて下さい?
生理前に痛みが出る
生理中に痛みが出る
ほとんど痛みはない

Q9,最近、イライラしやすいような気はしますか?
常に
時々
いいえ

Q10,喉や胸に何か使えたような感覚はありますか?
常に
時々
いいえ

Q11,お腹が張るような感じはありますか?
常に
時々
いいえ

Q12、体格について教えて下さい。
痩せ型
リンゴ型(全体的)
洋なし形(下半身)

Q13,現在、病院には通院されてますか?
はい
いいえ

Q13,ではいと答えた方、疾患名を教えて下さい。

Q14,これまでに大きい病気をされたことはありますか?
はい
いいえ

Q14,ではいと答えた方、疾患名を教えて下さい。

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